Sunday, August 10, 2014

1997년 대한항공 801편 추락

1. 사고개요

사고명 : 대한항공 801편 추락사고 (大韓航空801便墜落事故)

사고일시 : 1997년 8월 6일 수요일, 오전 1시 42분 25초
사고지점 : 미국령 괌 니미츠 힐 660미터 지점

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탑승자 : 254명 (승객 237명, 승무원 17명)

인명피해 : 사망자 228명 (승객 214명, 승무원 14명)
부상자 : 26명
생존자 : 26명 (승객 23명, 승무원 3명)

사고원인 : 공항 장비결함, 조종사 과실
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출발지 : 대한민국 김포 국제공항
도착지 : 괌 아가나 국제공항

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대한항공 801편 (KAL 801) 추락 사고는, 1997년 8월 6일에 254명을 태우고 김포 국제공항을 출발해 괌의 아가나 공항으로 향하던 보잉 747-3B5B기가
활주로를 불과 5킬로미터 정도 남겨 놓고 판단착오로 추락해 탑승자 254명중 228명이 사망한 사고이다.

(대한항공은 이 사고 이후에도 1999년까지 1년 간격으로 사고로 747 점보기를 날려먹어 3년 연속 747을 날려먹은 항공사로 찍혔다.)
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2. 사고기 개요

2-1 : 사고기 정보
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(1991년 6월, 미국 캘리포니아 로스엔젤레스 국제공항에서 촬영된 사고기)

사고당시 편명 : Korean Air Lines Flight 801 (KAL 801, KE801)
소속 : 대한항공 (大韓航空, Korean Airlines)

기종 : 보잉 747-3B5B
기체 고유 테일넘버 : HL7468
시리얼 넘버 : 22487/605
엔진모델 : P&W JT9D-7R4G2 X4 (X는 수를 뜻함, X는 4개가 해당 비행기에 달려 있었단 말)

좌석 수 : 345석 (일등석 16석, 비즈니스석 26석, 이코노미석 303석)

최초비행일 : 1984년 12월 3일 (13년)
이착륙 횟수 : 8552회
총 비행시간 : 50,105시간

2-2 : 사고기의 생전 모습
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1985년 3월 28일, 파리 샤를 국제공항에서의 801편

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1986년 4월에 로스엔젤레스 국제공항에서 촬영된 사고기

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1996년 8월 31일, 시드니 킹스포드 스미스 국제공항

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사고 9개월 전인 1996년 11월 23일, 홍콩 카이탁 국제공항 (현재 폐쇄됨)으로 착륙하는 모습
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3. 사고 당일의 사고기의 행적

3-1, 마지막 비행

사고당시 비행기를 조종했던 조종사들은, 기장은 총 8932시간을 비행했던 42세의 박용철씨였고, 부조종사는 40세의 송경호씨 (4066시간 비행), 항공 기관사는 57세의 남석훈씨(총 비행시간 13,065시간)였다. 
박용철 기장은 사고 3달전인 1997년 5월에 저고도에서 엔진 결함이 발생한 상황에서 비상착륙을 성공적으로 수행해 내어 대한항공 사장으로부터 표창을 받았었다.

참고로 원래는 보잉 7347-300B 대신 에어버스 A300-600R을 투입하려 했었지만 성수기로 탑승객이 많아 747을 투입했고, 기장도 바뀌었다. 만일 A300을 운용하고 원래 기장이 비행기를 조종했었다면 일어나지 않았을 사고.

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출발

1997년 8월 5일 오후 8시 27분, 대한항공 801편이 게이트에서 분리된다.

이륙 예정시각은 8시 40분이였지만, 활주로 사정으로 이륙이 15분 정도 지연되어 8시 53분 (한국시각) 에 김포 국제공항을 이륙한다.

801편은 이륙 후 41,000피트에서 2시간 30분동안 순항하였다. 비행 도중 난기류로 인해 기내식 배식이 중단되기도 했었지만, 딱히 별일은 일어나지 않았다.

오전 1시 3분 (괌 현지시각, 서울시각은 12시 3분)에 부기장이 처음으로 괌 관제탑과 연락한다. 관제탑은 6L 활주로로 착륙하라고 지시한다.

1시 10분, 관제탑이 801편에게 'Descend at your discretion maintain 2600', 41,000피트에서 2600피트로 하강한 뒤의 유지를 지시하고, 부기장이 'Descend 2600 pilot discretion', 알았다고 응답한다.

1시 11분 51초, 기장이 브리핑을 하는 것으로 블랙박스의 녹음이 시작된다.

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1시 11분 51초, CAM-1(기장) : 아, 간단히 말씀드리겠습니다. ILS가 110.3, 니미츠 VOR 115.3, Course 063, 시정 6 이라니까 visual  되면, 음... 아까 이야기 했던 대로... 어-- , VOR NO 2는 VOR 계속 set해 주시고, VOR plus 3 되는대로 TOD 잡고(?) 내려가겠습니다. 3 more 하므로, 한 155마일 정도부터 내려갈게요. 음, 항공기가 속도 줄으면 확 떨어지니까 스피드 좀 내겠습니다. 음, 다른 것은 큰 지장 없지요? 
만일에 go around (복행) 하게 되면은 VFR이니까 그냥 visual로 두는 상태여야지 ...(판독불가) 에서 right turn 해서 들어가면서, .. 어 .. radar vector 요구하든지, 어, 그렇게 하고, 바로 그렇지 않으면 지금 FLAKE로 들어가야 하니까, FLAKE 쪽으로 들어가 가지고 turn course 062. 음.. outbound heading 242로 holding 하면 되겠습니다. locallizer glide slpoe가 out되어 있기 때문에 MDA는 560피트이고, HAT는 304피트, 아휴... 브리핑 양이 너무 많았습니다 이상입니다.

1시 13분 6초, CAM-? : 음...

1시 13분 33초, CAM-1 : 자, 이제 내려가지요. (41,000피트에서 하강을 시작)

1시 13분 35초, CAM-2 (부기장) : 네.
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이후 1시 13분, 801편은 4만 1천 피트에서 하강을 시작하겠다는 사실을 관제탑에 알린다.

1시 13분 40초, RDO-2 (부기장) : and Guam center... Korean 801 leaving level 410 for 2600.
괌 센터, 대한항공 801편은 4만 1천 피트에서 2600피트로 하강하겠습니다.

1시 13분 44초, CTR : Korean air 801 roger.
대한항공 801편, 알겠습니다.
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당시 괌은 태풍 티나의 영향권에 있었는데, 하강을 하는 동안 폭우가 점점 더 심해진다. 조종사들은 기상 레이더를 이용해 1시 24분에 규정 항로에서 16Km 정도 우회하여 시야를 확보할 수 있었다. 하지만 니미츠 힐에 접근하자 또 소나기가 내려 시야를 확보할 수 없었다.
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당시 괌의 기상상황.

1시 38분, 801편은 2,800피트를 지나고 있었고 플랩은 10도로 전개되어 있었다.


1시 39분 44초, 추락 3분전에 관제탑이 '이 공항의 글라이드 슬로프 (착륙 유도장치) 는 고장이다!' 라고 조종사들에게 알린다. 조종사들도 그 사실을 인지한다.
01:39:44, CTR : Korean Air 801 cleared for ILS runway 6 Left approach.. glide slope unusable.


하지만, 충돌 3분전에 갑자기 글라이드 슬로프 (착륙유도장치) 의 신호가 잡히게 된다. 그것 때문에 조종사들은 글라이드 슬로프가 되네 안되네 하면서 언쟁을 벌이기 시작한다. (나중에 사고 조사결과에서는 120Hz의 방해전파로 인해 글라이드 슬로프가 오류로 잡혔다고 결론)

그리고 약 1분간은 관제탑의 지시에 따라 2600피트에서 1400피트까지 하강한다. 
그런데 1시 41분부터는 규정고도/관제탑 지시 무시 모드로 들어가는데, 착륙시에 고도를 지키지 않으면 충돌한다는 사실을 모를 리가 없는 사람들이 왜 그랬는지 의문이다. 
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1시 39분 55초, CAM-3 (항공기관사) : 글라이드 슬로프 돼요? 글라이드 슬로프? 예?

1시 39분 56초, CAM-1 (기장) : 예, 예. 됩니다.

1시 39분 57초, CAM-3 : 아 이, 그래서..

1시 39분 58초, CAM-? : 글라이브 슬로프 되나 보라구?

1시 39분 59초, CAM-? : 글라이드 슬로프 왜 나오죠?

1시 40분 0초, CAM-2 (부기장) : Not usable. (사용 불가능합니다.)

...(중략)

1시 40분 42초, CAM-? : 글라이드 슬로프 틀립니다.
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1시 41분 14초, 801편은 1800피트를 통과하고 부기장은 착륙을 준비하고 기장은 플랩을 30도로 접으라고 지시한다. 지금부터는 블랙박스 내용의 스크립트를 보자.

1시 41분 27초, CAM-2 : Flaps 30 됐고, 랜딩 체크.

1시 41분 32초, CAM-1 : (판독불가)... 하니 잘 봐요. 560피트 세트. (소음 증가)

1시 41분 35초, [Sound of rattle, similar to that of stabilizer trim] (덜컹거리는 소리, 안정기 소음)
CAM-2 : 세트

1시 41분 37초, CAM-1 : 랜딩 체크

1시 41분 40초, CAM-3 : Tilt check normal. (기울기 체크, 정상.)

1시 41분 41초, CAM-1 : Yes.

1시 41분 42초에는 1400피트 (기압고도) 를 통과하고, 같은시각 GPWS (지상접근경보장치) 에서 '1000 feet!' (전파고도) 라는 경보음이 울린다. (기압고도와 전파고도가 틀린 이유는 기압고도계는 기압으로 고도를 측정하고, 전파고도계는 전파를 쏴서 그 전파가 돌아오는 시간을 계산하여 고도를 산출해 내는데, 산 때문에 그랬던 것으로 추정된다.)

1시 41분 42초, GPWS : 1000
1시 41분 43초, CAM-1 : No flags gear and flaps.

1시 41분 44초, [Sound similar to that of seat movement] (의자 움직이는 소리)

1시 41분 45초, CAM-3 : No flags gear and flaps.
[Sound of altitude alert] [고도 경보음]

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1시 41분 46초, CAM-1 (기장) : 글라이드 슬로프 안되나? 와이퍼 온.

충돌 40초 전, 기장은 글라이드 슬로프에만 신경을 쓰고 있다. 이 행위는 40초 뒤 추락이라는 비극적인 결과를 낳게 된다.
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3-2, 추락
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(사고 직전까지의 801편의 경로)


1시 41분 49초, CAM-3 : Yes, Wiper on.

1시 41분 53초, CAM-2 : 랜딩 체크리스트
[Sound similar to windshield wiper starts and continues to end of recording] (윈드실드 와이퍼 작동 시작, 녹음 종료까지 작동)

1시 41분 55초, CAM-3 : ignition flight start, flight start. (엔진 중지시스템 작동)

1시 41분 59초, CAM-2 : (활주로가) 안 보이잖아?

1시 42분 0초, GPWS (지상접근경보장치) : 500 (500 피트/150미터)

1시 42분 2초, CAM-3 : 어? (놀란 목소리)

1시 42분 3초, CAM-? : Stabilize, Stabilize. (기체가 안정된 상태로 접근하고 있다는 뜻)

1시 42분 4초, CAM-1 : oh yes.

1시 42분 5초, CAM-3 : 오토 브레이크? (착륙 후 자동으로 브레이크를 작동시켜 줌)

1시 42분 7초, CAM-1, 3 : minimum. (기장이 활주로에 접근하기 직전이라고 착각함)

1시 42분 8초, CAM-1, 3 : Landing gear down in green. (랜딩 기어가 내려갔음을 지시등을 통해 확인, 규정을 무시하고 계속 착륙점검을 시행하고 있다.)

1시 42분 9초, CAM-3 : Speed brake armed. (스피드 브레이크 작동)

1시 42분 10초, CAM-? : armed.

1시 42분 11초, CAM-3 : No smoke sign on?

1시 42분 12초, CAM-1 : On course.

1시 42분 12.81초, CAM-3 : 플랩?

1시 42분 13.64초, CAM-? : 30 30 그린. (플랩을 30도로 접음)

1시 42분 14.13초, GPWS : Minimums minimums. (결심고도, 활주로가 보이지 않는 상태에서 지상접근경보장치에서 미니멈 [최저] 경보음이 울리면 기체를 즉각 상승시켜야 하는데, 조종사들은 무시하고 계속 착륙점검을 진행하고 두리번거리며 활주로를 찾는다.)

1시 42분 14.70, CAM-3 : Hydraulics. (유압)

1시 42분 15.45초, CAM-? : 어, 랜딩 라이트.

1시 42분 17.15초, GPWS : Sink Rate (급강하 경보, 하지만 부기장은 문제가 없다고 말한다.)

1시 42분 18.17초, CAM-2 : Sink Rate, Okay.

1시 42분 19.04초, CAM-3 : 200 (200피트, 60미터)

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1시 42분 19초에 부기장은 기장에게 착륙 포기를 제안한다. 22초에 재차 착륙 포기를 제안하는데, 무언가 잘못되었다고 느낀 부기장은 기장 대신 조종간을 잡아 기체를 상승시켜야 했다.
하지만 부기장은 그러지 않았다. 단 3미터의 여유만 있었더라면 추락을 면할 수 있었다는 분석이 있음을 생각하면, 801편이 사고를 피할 수 있었던 마지막 기회를 놓쳐버린 셈이다.

1시 42분 19.47초, CAM-2 : Missed approach (착륙 포기) 합시다. (추락 6초전)

1시 42분 20.56초, CAM-3 : 안 보이잖아? (추락 5초전)

1시 42분 21.07초, CAM-2 : 안보이죠. missed approach (추락 4초전)

1시 42분 22초, CAM 3, 1 : Go around! (복행, 착륙포기) (추락 2초전, 기장도 착륙포기를 결정하고 엔진추력을 올리고 기수를 올리기로 결심한다.)

1시 42분 23.77초, [Sound of auto-pilot disconnect warning starts] (자동 조종장치 해제 경보음 작동됨)

1시 42분 23.84, CAM-2 : Flaps. (플랩을 접으라고 지시)


1시 42분 24초,충돌 1초전, GPWS (지상접근 경보장치) 작동.

1시 42분 24.05초, GPWS : 100

1시 42분 24.84초, GPWS : 50

1시 42분 25.19초, GPWS : 40

1시 42분 25.50초, GPWS : 30

1시 42분 25.78초, GPWS : 20 (200톤짜리 대형 점보기가 하강 중에 갑자기 상승을 하려고 하니 상승시도를 했음에도 불구하고 관성으로 인해 고도가 계속 떨어지는 것이다.)

1시 42분 25.78초, [Sound of initial impact] (충돌음)
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1시 42분 28.65초, [Sound of tone] (신호음)
[Sound of groans] (신음소리) (기체가 동강나면서 조종석 구조물이 조종사들을 덮침)

1시 42분 30.54초, 31.78초 : [Sound of tone] (신호음)

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1시 42분 32.53초, 블랙박스의 녹음이 종료된다.

1:42:32.53초, END of RECORDING, END of TRANSCRIPT
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비행기의 좌측 랜딩 기어가 언덕의 나무를 건드린 후에, 도로의 송유관을 치고 도로를 건너가다가 왼쪽 날개가 언덕에 충돌한다. 엔진은 떨어져 나갔고 언덕을 타고 올라간 뒤 비행기의 머리가 먼저 쪼개진 뒤 뒤집히고, 이후 동체는 세동강 난 채
조종석이 있는 기수는 케이크에 양초 꽂히듯이 니미츠 힐에 처박힌다.


1시 50분경, 니미츠 힐에 발생한 화재를 목격한 주민이 괌 소방서에 신고한다.

추락 이후 괌 관제소의 교신 내용
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1시 50분 23초, LC : Approach agana did korean air come back to you?
아가나 관제소, 대한항공 비행기가 착륙했는가?

1시 50분 28초, CERAP : 801?
801편?

1시 50분 29초, LC : Affirmative.
그래. 801편 말이야.

1시 50분 35초, CERAP : No.
아니, 착륙하지 않았다.

LC : He checked in with me I cleared him to land I don't know where hes at--never did have him in sight.

1시 50분 41초, RAMP : You never saw him

1시 50분 45초, CERAP : He didn't land.
801편은 착륙하지 않았다.

1시 50분 46초, LC : Negative

1시 50분 50초, CERAP : Oh my god
세상에...

1시 50분 52초, LC : Stand by a second.
잠깐 기다려 봐.

(중략)

1시 52분 26초, LC : I don't have him---he called me once i cleared him to land told him not in sight and I don't have him
아직 착륙하지 않았다. 방금 착륙한다고 해 놓고 전혀 보이지 않는다. 신호도 잡히지 않는다.

1시 52분 34초.CERAP well he must have crashed then
그럼 추락한 거로군....
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3-3, 구조작업의 진행

2시 19분경 처음 소방대가 출동하고, 15분 뒤인 2시 34분에 최초로 현장 주변에 도착한다.
​새벽 3시경에 부상자들이 헬기를 이용하여 처음으로 병원으로 후송되기 시작되고, 4시 30분에 마지막 생존자가 구조된다.

아침 7시 9분에, 16명의 생존자가 구급차를 이용해 괌 메모리얼 센터로 후송되는 것을 끝으로 생존자는 더 이상 나오지 않았다.
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3-4, 추락현장 사진

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화재가 진압된 후의 잔해 모습

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생존자를 구조하는 모습

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잿더미가 되어버려 뼈대만 앙상히 남은 좌석들이 보인다.

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승무원의 메모. 객실승무원은 14명 중 11명이 숨졌다.

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저 위치에 떠 있어야 할 비행기...

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조종석의 내부
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801편의 추락은 'KAL기 괌 추락 사고' 로 언론에 대서특필된다.

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VOR 바로 옆에 추락한 801편 (VOR은 항공기의 등대와 비슷한 장치이다.)

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생존자의 좌석은 노란색으로 표시되어 있다.
2층의 조종사들과 1층의 비즈니스석에 탑승했던 승객들은 모두 숨졌다.
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사망자 정보는, 한국인이 213명 숨졌고 미국인이 10명 사망, 그리고 기타 5명이 사망했다. 총 228명 (하지만 시신이 발견되지 않은 사망자도 있음)

(한국인 : 탑승자 235명 사망자 213명, 미국인 탑승자 14명 사망자 10명, 뉴질랜드인은 한명이 탑승했으나 생존. 기타 5명 사망)

사고 직후 31명의 생존자가 발견되었지만, 2명은 병원 후송 중에 사망하고 이후 3명이 병원에서 더 사망해 총 생존자는 26명이 된다.
생존자가 묘사한 추락 직후의 기내 상황은, 승객들의 짐이 선반에서 내려와 매우 어지러웠고, 산소 마스크가 내려 와 있었다고 증언했다.
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4. 조사와 사고 원인

4-1 : 조사와 사고 원인

사고가 난 곳은 미국령인 괌이였기 때문에, 미국 교통안전위원회인 NTSB가 조사를 진행하게 된다.
그러던 중, 조사관들은 801편의 블랙박스와 경로에 주목하게 된다.

추락 직전까지의 고도를 정리한 표인데, 원래라면 착륙 전에는 계단식으로 하강하여야 하지만... (아래 표 참조)

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801편은 그냥 대각선을 쭉 그리며 하강하였다. 그리고 중간에 관제탑이 고도 수정을 지시했지만 조종사들이 무시한 정황도 드러났다.

그리고 이미 고장났다고 선언된 글라이드 슬로프의 신호가 잡혀 조종사들이 혼란을 일으킨 것도 사고의 원인 중 하나였는데, 이후 조사관들은 근처의 무전기 등의 무선장비가 120Hz의 전파를 사용했었다면 혼선이 가능하다고 결론내렸다.

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4-2, NTSB가 밝힌 사고원인

NTSB는, 801편 추락 사고의 원인 중 가장 큰 것은 기장의 정확하지 않은 접근, 기장의 심각한 피로 (이는 블랙박스의 내용에도 있음), 대한항공의 승무원 교육의 부족, 괌 공항의 글라이드 슬로프의 고장, 그리고 기간이 만료 된 활주로 진입차트의 사용 등을 꼽았다. (실제 접근 최저고도는 2150피트였지만, 기간이 만료된 진입차트의 최저고도는 1770피트라고 쓰여 있었다. 801편은 사고당시 1870피트를 유지하다 추락)

NTSB는 1998년 3월 24일부터 26일까지 하와이 컨벤션 센터에서 조사 결과를 발표한다.
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2000년 1월 13일에 발표된 801편 추락사고 조사보고서
CONTROLLED FLIGHT INTO TERRAIN - KOREAN AIR FLIGHT 801
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4-3, 사고 요인

1. 당시 괌은 태풍 티나의 영향권에 있었다. 조종사들은 괌에 진입한 후 소나기에서 벗어났지만 니미츠힐 부근에서 다시 소나기를 만나 육안으로 활주로의 확인이 불가능.

2. 대한항공의 부족절한 조종사 교육으로 괌 착륙시의 VOR 수정 요쇼나 지형지물에 대해 교육받지 못함.

3. 사고 당시 기장은 예정되지 않은 비행으로 피곤한 상태였으며, 이것이 기장의 집중력을 흐트려 사고의 원인 중 하나가 됨.

4. FAA가 괌 공항에 대해서는 최저안전 고도 경보장치인 MSAW가 82Km 이내에서는 작동하지 않도록 수정 (오류 때문)하여 경보를 보내지 못함. 만일 MSAW가 정상 작동했다면 충돌 64초 전에 관제사에게 경보가 주어졌을 것임. (NTSB는 FAA에도 잘못이 있다고 결론)

5. 고도를 반드시 확인하고 지나가야 하는 마커 상공을 아무런 절차 없이 통과

6. 괌 공항의 부적절한 관제, 그리고 801편의 규정고도/관제 무시

7. 대한항공 내의 권위주의 (기장도 인간이기 때문에 잘못된 판단을 하면 부기장이 조종간을 조작해서라도 위기를 벗어나야 하는데, 그러지 않고 부기장은 소극적으로 '착륙 포기합시다' 라는 말만 반복. 

하지만 그런 부조종사의 행동이 다른 면에서 보면 조종간을 뺏지 않은 일이 이해되는 일이기도 하다.)
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5. 이후 대한항공의 행보

대한항공은 이 끔찍한 사고로 인해 권위주의를 해결하려고 갖은 노력을 한다.
하지만 1999년에 또다시 권위주의와 관련된 사고인 대한항공 8509편 화물기 추락 사고가 발생하자, 이후 권위주의를 아예 뿌리뽑기 위해 비행 중에는 영어만 사용하도록 교육시킨다.

참고로 1999년의 화물기 추락사고 이후에는 대한항공은 15년 동안 단 한 건의 인명사고나 대형사고를 내지 않았다.


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6. 추모 시설
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추락현장 언덕 주변에는, 사망한 228명을 추모하는 추모비가 설치되어 있다. 

마지막으로,

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사고 10년 전인 1987년 4월에 미국 캘리포니아에서 촬영된 801편의 모습.

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